Patientenverfügung

Unsere Koordinatorin Cornelia Vering berät Sie gerne darin !
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Patientenverfügung

 

 

Ich,..................................................................................................................

                  Name ,       Vorname

 

 

geb. am:.......................................................................................................    

 

 wohnhaft in:...................................................................................................

                   .....................................................................................................

 

verfüge schon jetzt für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und einwilligungsunfähig bin, bezüglich meiner medizinischen Behandlung und Versorgung und / oder eines ärztlichen Eingriffes folgendes:

 

Wenn zwei Fachärzte, ungeachtet einer möglichen Fehldiagnose, unabhängig voneinander bestätigt haben, dass

 

Ø ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach im unabwendbaren         Sterbeprozess befinde oder

 

Ø bei andauerndem, unumkehrbarem Ausfall lebenswichtiger Funktionenmeines Körpers oder

 

Ø  ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn mein Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,

 

Ø  wenn ich mich in einem unzweifelhaft hoffnungslosen gesundheitlichen Zustand befinde, in dem, auch wenn der Tod noch nicht unmittelbar bevorsteht, eine Behandlung nur noch Leidensverlängerung bewirkt und keine Anzeichen von Lebenswille bei mir erkennbar sind oder

 

Ø  wenn ich infolge einer Hirnschädigung meine Fähigkeiten, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher Ansicht aller Wahrscheinlichkeit nach, unwiederbringlich erloschen sind, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist. Das gilt für direkte Hirnschädigungen z. B. durch Unfall (Schädelhirntrauma), Schlaganfall oder Entzündungen ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung nach Wiederbelebung, Schock, Herzinfarkt oder Lungenversagen. Mir ist bekannt, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber höchst unwahrscheinlich ist. Meine Verfügungen gelten also auch für den Fall, dass ich in einen nach ärztlichem Urteil dauerhaften komatösen Zustand verfalle oder

 

Ø  wenn ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei einer

 

Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen, sondern nur noch in Form künstlicher Ernährung,

 

 

 

verzichte ich auf die Einleitung oder Aufrechterhaltung medizinischer Maßnahmen, die allein der Lebensverlängerung oder -erhaltung dienen.

 

 

 

Daher bestimme ich für den Fall, dass ich mich in einer von mir benannten Lebens- und Behandlungssituation befinde, dass keine der folgenden Maßnahmen durchgeführt werden sollen:

 

 

 

-       Intensivtherapie,

 

-       Wiederbelebung,

 

-       maschinelle Beatmung, verlange aber in diesem Fall     Medikamente zur Linderung der Luftnot

 

-       Bluttransfusion,

 

-       Hämodialyse (Blutwäsche)

 

-       künstliche Ernährung (weder über die Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene),

 

-       medikamentöse Behandlungen mit dem Ziel der Lebensverlängerung.

 

 

 

Die genannten Maßnahmen sollen aber durchgeführt werden, wenn sie als Palliativmaßnahme angeordnet werden, um meine Leiden zu lindern.

 

 

 

Ø  Ich wünsche in jedem Fall eine fachgerechte Körperpflege, eine angemessene Pflege der Mund- und Schleimhäute sowie Zuwendung.

 

 

 

Ø  Ich wünsche weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen, Atemnot, Unruhe, Erbrechen und Angst. Eine damit etwa verbundene Lebenszeitverkürzung nehme ich in Kauf. Dies bedeutet jedoch keine Einwilligung zur aktiven Sterbehilfe, d. h. zur beabsichtigten und gezielten Abkürzung meines Lebens. Ich will, dass man mein Sterben nicht sinnlos verlängert. Ich will aber nicht, dass man es beschleunigt

 

 

 

Ø  Bei unerträglichem Leid, wenn sonstige medizinische Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung (palliative Sedierung).

 

 

 

Ø  Ich wünsche, dass im Falle einer notfallmäßigen Einweisung in ein Krankenhaus ein mit meinen persönlichen Umständen und meinem Gesundheitszustand vertrauter Arzt gehört wird zur Klärung der Frage, ob ich nicht doch zu Hause betreut werden und dort sterben kann. Sollte das nicht möglich sein, bitte ich mit der Palliativstation/ einem Hospiz/ oder einer mir vertrauten Station zu klären, ob eine Aufnahme dort möglich ist.

 

 

 

Ø  Ich bitte, dieses Dokument zu den Krankenakten zu nehmen und im Krankenblatt einen entsprechenden Vermerk anzubringen.

 

 

 

 

 

Die vorstehende Patientenverfügung habe ich mit den Bevollmächtigten eingehend besprochen.

 

 

 

Ich habe die Patientenverfügung im vollen Bewusstsein ihrer Tragweite formuliert. Mir liegt daran, dass die Bevollmächtigten mit mir und untereinander über die in dieser Verfügung angesprochenen Themen im Gespräch bleiben.

 

Eine Ausfertigung verbleibt bei mir, weitere bei den Bevollmächtigten, dem Hausarzt/ der Hausärztin, gegebenenfalls bei der Heimleitung des Pflegeheims oder im Krankenhaus, in dem ich behandelt werde.

 

 

 

Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich das Original widerrufe/ vernichte.

 

Alle bisher von mir unterschriebenen Patientenverfügungen (Kopien) verlieren damit ihre Gültigkeit.

 

 

 

………………………………………….                .......................................

Ort/ Datum                                                               Verfügender

 

 

 

Ich bestätige, dass ich an der freien und selbstbestimmten Entscheidung und der vorhandenen Geschäftsfähigkeit von. …………………………………………………………………….zum heutigen Zeitpunkt keinen Zweifel habe.

 

 

 

 

 

.

 

………………………………………….                .......................................

Ort/ Datum                                                               Zeuge

 

 

 

Ich/ wir kenne(n) den Inhalt dieser Patientenverfügung.

 

 

 

                                              .....................................................................................................................

  Datum                                                                    (Bevollmächtigte/r)

 

 

 

 

 

 

 

........................................................................................................................

Geburtsdatum                                        Wohnort, Straße

 

 

 

 

 

                                                                                

 

........................................................................................................................  Datum                                                                        (Bevollmächtigte/r)

 

 

 

 

 

 

 

........................................................................................................................

Geburtsdatum                                        Wohnort, Straße

 

                                                                                

 

 

Anlage 1 zur Patientenverfügung- Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

 

Name:

Geburtsdatum:

Wohnort:

 

Hiermit verfüge ich- gegebenenfalls in Ergänzung zur vorhandenen Vollmachtserklärung - für den Fall, dass eine Betreuungsperson als gesetzlicher Vertreter bestellt werden muss, folgende Person auf keinen Fall zu bestellen!

 

Name:                                   ………………………………………………………………………..........

Geburtsdatum:                     …………………………………………………………………………………

Straße, Hausnummer:         …………………………………………………………………………………

PLZ, Wohnort:                      …………………………………………………………………………………

Telefon/ Mobil:                  ………………………………………………………………….............................

 

Unterschrift des Verfassers/ der Verfasserin:

 

…………………………………………………..                    …………………………………………………….

Ort, Datum                                                             Unterschrift

 

 

 

 

 

 

 

Anlage 2 zur Patientenverfügung von:

 

Ich besitze einen Organspende-Ausweis und habe darin meine Bereitschaft zur Spende meiner Organe und Gewebe erklärt:

O Ja, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem

     Körper Organe und Gewebe entnommen werden.

 

O Ja, ich gestatte dies, mit Ausnahme folgender Organe/ Gewebe:

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

O Ja, ich gestatte dies, jedoch nur für folgende Organe/ Gewebe:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

O Nein, ich widerspreche einer Entnahme von Organen oder Geweben.

 

O Über JA oder NEIN soll dann folgende Person entscheiden:

…………………………………………………………………………………………………………………………

Name, Vorname                                                                                 Telefon

…………………………………………………………………………………………………………………………

Straße                                                                                        PLZ, Wohnort

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Platz für Anmerkungen/ Besondere Hinweise

 

 

 

 

 

Anlage 3 zur Patientenverfügung von:

 

O Ich möchte Beistand durch folgende Person/en: (z.B. einer Kirche)

    Name:

    Straße, Hausnummer:

     PLZ, Wohnort:

     Telefon/ Mobil:

 

O einen Hospiz-/ Palliativdienst:

 

Raum für ergänzende Verfügungen:( Wünsche, Vorlieben, Abneigungen, u.v.m.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

 

Name:

Geburtsdatum:

Wohnort:

 

 

Vorsorgevollmacht

 

Für den Fall, daß ich vorübergehend oder dauerhaft nicht in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, bevollmächtige ich über meinen Tod hinaus gemäß § 1896 Abs. 2 S. 2, 164 ff. BGB

Frau/Herrn:  ..................................................................................................... geb.am:  ...........................................................................................................

 

wohnhaft: ......................................................................................................... Telefon:   .......................................................................................................

 

ersatzweise

Frau/Herrn   ..............................................................................................................................................................................................................................................

 

wohnhaft: .........................................................................................................

Telefon: ...........................................................................................................

 

Die Feststellung, dass ich wegen meiner körperlichen oder geistigen Verfassung außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, muss in jedem Fall von einem Arzt getroffen werden.

 

I. Umfang der Vollmacht

 

Die Vollmacht berechtigt und verpflichtet meinen Bevollmächtigten, meinem Willen entsprechend zu handeln, wie er in dieser Vollmacht zum Ausdruck kommt. Die Vollmacht umfasst die in § 1904 Abs. 1 S. 1 BGB und § 1906 Abs. 1 und 3 BGB genannten Maßnahmen

Die Vollmacht umfasst insbesondere folgende Inhalte:

 

a) Im gesundheitlichen Bereich
 

(1) die Abgabe von Erklärungen im Behandlungsgeschehen, z. B. die Einwilligung in Untersuchungen meines

Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen oder operativer Eingriffe, gleichgültig ob es sich um lebensgefährdende oder mit schwerwiegenden Nebenwirkungen bzw. Folgen behaftete Maßnahmen handelt oder nicht;
 

(2) die Aufenthaltsbestimmung, vor allem die Entscheidung über die Aufnahme in ein Krankenhaus oder die Unterbringung in einem Pflegeheim oder eine Einrichtung mit Freiheitsentzug bzw. über das Verlassen dieser Einrichtungen;

 

(3) die Einwilligung in freiheitsentziehende oder unterbringungsähnliche Maßnahmen, wenn sie nicht nur der Beherrschung einer akuten Situation dienen, sondern über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig durchgeführt werden sollen;
 

(4) die Einwilligung zur Einstellung lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen (z.B. Wiederbelebung, Beatmung, Bluttransfusion, Dialyse, Medikamente) oder in einen Behandlungsverzicht. Die Einwilligung darf von meinem(n) Bevollmächtigten nur erteilt werden, wenn bei schwersten körperlichen Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall nach einstimmiger Beurteilung meiner behandelnden Ärzte keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht;

 

 

 

(5) Ich wünsche

 - keine Behandlung durch Magensonde, Magenfistel

 - keine Antibiotikagabe bei fieberhaften Begleitinfekten

 - die weitest gehende Beseitigung von Begleitumständen, insbesondere Schmerzen; eine damit unter Umständen verbundenen Lebensverkürzung nehme ich in Kauf,

 

(6) die Kontrolle darüber, ob die Klinik, die Ärzte und das Pflegepersonal mir trotz meiner Bewusstlosigkeit oder Entscheidungsunfähigkeit eine angemessene ärztliche und pflegerische Betreuung zukommen lassen, die zugleich auch eine menschenwürdige Unterbringung umfasst. Die Kontrolle bezieht sich auch auf die Sterbebegleitung und die Leidhilfe, die Ärzte verpflichtet, Schmerz, Atemnot, unstillbaren Brechreiz, Erstickungsangst oder vergleichbaren schweren Angstzuständen entgegenzuwirken, selbst wenn mit diesen palliativen Maßnahmen das Risiko einer Lebensverkürzung nicht ausgeschlossen werden kann;

 

 

 

Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet die behandelnden Ärzte meinen Bevollmächtigten über meine Erkrankung und meinen Zustand aufzuklären, um ihm seine Entscheidung im gesundheitlichen Bereich zu ermöglichen. Ich entbinde die behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht. Die Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten, meine Krankenunterlagen einzusehen.

 

................................................................................................................................................................................................................................................

 

b) im vermögensrechtlichen Bereich umfasst die Vollmacht insbesondere (ergänzend zu a)) die Befugnis, *

 

(1) das Recht über mir gehörende Vermögensgegenstände zu verfügen;

 

(2) von den auf meinen Namen lautenden Konten bei Banken und Sparkassen Geldbeträge abzuheben oder Überweisungen vorzunehmen, um einen Krankenhausaufenthalt oder den Aufenthalt in einem Pflegeheim einschließlich der durch Versicherung nicht gedeckten Arztkosten sowie den laufenden Mietzins für meine Wohnung und sonstige laufende Unkosten zu bezahlen. Ich weise meine Bank / Sparkasse an, nicht auf einer beglaubigten Vollmacht zu bestehen;

 

(3) Verträge oder sonstige Vereinbarungen mit Kliniken, Senioren- oder Pflegeheimen abzuschließen;

 

(4) Zahlungen für mich entgegenzunehmen, zu quittieren oder Zahlungen vorzunehmen;

 

(5) in meinem Namen Verbindlichkeiten einzugehen;

 

(6) im Fall einer dauernden Unterbringung meine Wohnung aufzulösen, das Mietverhältnis zu kündigen und die

Wohnungseinrichtung zu veräußern

 

(7) Anträge auf Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung auf Rente oder sonstige Versorgungsbezüge sowie auf Sozialhilfe zu stellen und erforderlichenfalls auf dem Rechtsweg zu verfolgen;

 

(8) mich gegenüber Behörden, Gerichten, Privatkassen und Krankenkassen sowie sonstigen öffentlichen Einrichtungen und gegenüber Privatpersonen außergerichtlich und gerichtlich zu vertreten sowie alle Prozesshandlungen für mich vorzunehmen;

 

(9) in Vermögensangelegenheiten Untervollmacht zu erteilen. Von den Beschränkungen des § 181 BGB ist der Bevollmächtigte befreit.

 

II. Widerruf der Vollmacht

 

Diese Vorsorgevollmacht gilt solange, bis ich sie widerrufe.

Alle bisherig von mir unterschriebenen Vorsorgevollmachten verlieren damit ihre Gültigkeit.

 

 

 

 

 

III. Zum Fall einer Betreuung (nicht die Person des/der Bevollmächtigten einsetzen)

Sollte trotz dieser Vollmacht ausnahmsweise die Bestellung eines Betreuers notwendig werden, weil z.B. die/der

Bevollmächtigte ihre/seine Aufgabe (insbesondere wegen Krankheit) nicht wahrnehmen kann, so schlage ich dafür vor:

Name: ............................................................................................................   

Geburtsdatum: ................................................................................................

 

Wohnhaft: ....................................................................................................... 

Telefon: ..........................................................................................................

 

IV. Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers:

 

..........................................................................................................................

 

 

 

V.   Bestätigung

 

Ich /Wir bestätige(n), daß Frau/Herr........................................................................................................

die Versorgungsvollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfaßt hat.

Unterschrift(en) des/der Zeugen** mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.

................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

Namen: ......................................................................................................................... 

Geburtsdatum: ........................................................................................................................

 

Ort, Datum: ..........................................................................................................................

 

 

VI. Bestätigung durch den/ die Bevollmächtigten

 

Ich/ Wir bin/sind bereit, die vorliegende Bevollmächtigung anzenehmen:

 

Namen: ....................................................................................................................... Geburtsdatum: ........................................................................................................................

 

Ort, Datum: ........................................................................................................................

 

 

 

Namen: ...........................................................................................................  Geburtsdatum: ................................................................................................

 

Ort, Datum: ..........................................................................................................................

 

 

 

 

 

Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.

Im Fall notarieller Beurkundung werden keine Zeugenunterschriften benötigt. Eine notarielle Beurkundung ist nur dann zwingend notwendig, wenn Sie Immobilien besitzen und die Vollmacht sich auch auf Rechtsgeschäfte um die Immobilie (Belastung, Veräußerung, etc.) erstreckt.

 

MERKBLATT FÜR DEN TODESFALL:

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Helfen Sie Ihren Angehörigen für den Fall Ihres Todes und fassen die wichtigsten Informationen in einem an zugänglicher Stelle aufbewahrten Ordner zusammen. Hier kann das nachfolgende Merkblatt behilflich sein. Es ist getrennt vom Testament aufzubewahren. Zum Beispiel in einem Umschlag mit der Aufschrift:                         

                            „Nach meinem Tod sofort öffnen!"

Das Merkblatt könnte folgenden Inhalt haben:

Dieses Merkblatt wurde am...............................verfasst von

................................................................................................................                  Name/       Vorname/      Geburtsdatum/      Geburtsort/      Anschrift des Ausstellers:   

                                                                                                                                           

................................................................................................................

Name/ Geburtsn. / Vorname der Ehefrau / Geburtsdatum/ Geburtsort/ verheiratet seit:        

                                                                                                                                                                                        ............................................................................................................... gemeinsame Kinder/                          Adoptiv- und evtl. Stiefkinder mit derzeitiger Anschrift:

 

                                                                                                                                                                      ...............................................................................................................

                                 Sterbeurkunden       undTodesanzeigen                                                                                                                                                   

Sterbeurkunden werden für folgende Institutionen benötigt:

Kirche, Standesamt, Amtsgericht- Nachlassgericht, Kreditinstitute, Rentenanstalten, Versicherungsanstalten etc.

Von meinem Ableben sind zu benachrichtigen:

Standesamt, Kirche, Arbeitgeber, Rentenanstalt, Versorgungsamt, Versicherungsgesellschaften- siehe Punkt 3-, Krankenkasse, Kreditinstitute, Vereine, Verwandte, Bekannte, Freunde etc.:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

         Bestattungswünsche

Ich möchte eine ERDBESTATTUNG/FEUERBESTATTUNG.

Bezüglich der Bestattung habe ich folgende Wünsche und Anordnungen:

Sarg/ Sargausstattung:

....................................................................................................................... Bestattungszeremoniell/ Musik

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Einzel- Doppel- Familiengrab/ Friedhof:

......................................................................................................

Die Grabstelle soll käuflich erworben werden:

......................................................................................................

Wichtiger Hinweis: Sollen die Erben die Grabstelle käuflich erwerben, so ist dies im Testament unbedingt schriftlich zu bestimmen!

Mit dem Bestattungsunternehmen

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................sind bereits entsprechende  Vereinbarungen getroffen und bezahlt worden, Belege anbei!   

 Mit der Gärtnerei

............................................................................................................................................................................................................

wurde eine vertragliche Vereinbarung getroffen, dass mein Grab für die nächsten Jahre von dieser Gärtnerei gepflegt wird. Die Kosten wurden von mir bereits bezahlt.                                                             Belege und Vertrag anbei!                                                                                                                    Wichtiger Hinweis: Sollen die Erben diesen Vertrag abschließen und bezahlen, so ist dies unbedingt im Testament zu bestimmen!                                                                                            

 

 

3.Sterbegelder und Versicherungen:                                                                                                                 Über meinen Tod müssen sofort schriftlich durch,, Einschreiben" und unter Beifügung der Sterbeurkunde, der Versicherungspolice sowie der letzten Prämienquittung benachrichtigt werden:                                                                                                 a) Sterbekasse (z. B.DSB, Arbeitgeber etc.)                                                                                                       Gesellschaft:                           PoliceNr.:                              Vertragssumme:                                                            

......................................................................................................

b) Sterbegeldzuschüsse (z. B. Krankenkasse, Arbeitgeber, Gewerkschaften etc.)                       Anschrift:

 .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) Lebens und Unfallversicherungen                                                                                                     Zu den Versicherungssummen kommen evtl. noch die Gewinnanteile. Bei den mit einem* gekennzeichneten Versicherungen erhöht sich bei Unfalltod die Versicherungssumme:           Gesellschaft: Police-Nr.:             Vertragssumme:         

 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                                     d) Autoinsassen-Unfallversicherung                                                                                                                                Gesellschaft:                              Police-Nr.:                   Vertragssumme:                           

...................................................................................................... Bitte darauf achten, ob evtl. auch das Dienstfahrzeug oder ein Fremdfahrzeug (bei Mitfahrern) eine Insassen-Unfallversicherung besteht!

Nach meinem Tod bestehen Ansprüche auf folgende Leistungen:

(z.B. Gehalts-bzw. Rentenfortzahlungen wie Invaliden-, Angestellten-, Knappschafft-und Unfallrente, Beamtenpensionen, Tantiemen, Gratifikationen etc.)                                                   Zahlstelle Bescheid- Nr.:                                                                     Betrag:                                        

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                                                        

 

 

4. Vermögensverhältnisse- Guthaben:

a) ich habe folgende Bankkonten:

    Geldinstitut:                          Kontonummer:                       Unterschriftsberechtigter:              

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) ich habe folgende Sparbücher:

    Geldinstitut:                          Sparbuchnummer:                 Unterschriftsberechtigter:                    

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

c)ich habe folgende Bausparverträge:

   Bausparkasse:                         Vertragsnummer:                  Unterschriftsberechtigter:            

.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

d) ich habe folgenden Banksafe:

Geldinstitut:              

Safe-nummer:          

Stichwort:       

Unterschriftsberechtigter:               

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

e) ich habe folgende Wertpapierdepots:

Geldinstitut:            

Wertpapiere von:            

Wert:         

Unterschriftsberechtigter:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

f) weitere Wertgegenstände habe ich hinterlegt bzw. verliehen:                                                        

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

g) ich habe folgende Forderungen (z.B. Lastenausgleich etc.):

Anschrift:                                  Forderungsgrund:                                       Wert:                                  

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

h) ich habe folgenden Grundbesitz (Allein- oder Miteigentum):                                                      

    Ort:                                                                               Flurstücknummer:                                                   

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Die Scheckformulare, Sparbücher, Bausparverträge, Safe-Schlüssel sowie die Versicherungspolicen befinden sich (Aufbewahrungsort):                                                                    

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.Vermögensverhältnisse- Verbindlichkeiten                 

a) ich habe folgende Verpflichtungen:

Anschrift:                                    Verpflichtungsgrund:                               Wert:                                       

.....................................................................................................................................................

b) ich habe folgende Bürgschaften übernommen:

Anschrift:                                     Bürgschaftsgrund:                                    Wert:                       

.............................................................................................................................................

c) auf meinem Grundstück in

............................................................................................................................................................................................................ Flurstücknummer..........................................befinden sich folgende sachliche Verpflichtungen (z.B. Bebauungsbeschränkung, Erbbaurecht, Kleinsiedlung, Nießbrauchrecht, Reichsheimstätte, Vorkaufsrecht, Wegerecht, Wiederkaufsrecht, Wohnrecht etc.)                    

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d) auf meinem Grundstück in                                                                                                       

......................................................................................................Flurstücknummer....................................................lasten folgende finanzielle Verpflichtungen                   ( z.B. Hypotheken, Grund- und Rentenschulden ect )   

Kreditgeber:                   Laufzeit:                             Zinssatz:                             Wert:          

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

6. Daueraufträge und Einzugsermächtigungen:

Es bestehen folgende

a) Daueraufträge 

b) Einzugsermächtigungen, die nach meinem Tod gelöscht werden können. (z. B. DSB-Beitrag, Vereins und Parteibeitrag, Radio- und Fernsehgebühren, Strom und Gas, Telefon, Versicherungsprämien, Zeitungen, Zeitschriften etc.)

•        Daueraufträge:

   Geldinstitut:                                   Empfänger:                                 Betrag:                                                                                                                                                

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

•        Einzugsermächtigungen:

Geldinstitut:                                  Empfänger:                      Gegenstand (wofür?)  

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Versicherungen, Vereine

a) Neben den in Punkt 3 aufgeführten Versicherungen können noch folgende Versicherungen und Vereine (Mitgliedschaften) gekündigt und die Prämien-bzw. Beitragszahlungen eingestellt werden (z.B. Krankenversicherung, evtl. Privathaftpflichtversicherung, Rentenversicherung, Gewerkschaft, Vereine etc.):

Gesellschaft, Verein:                  Police-Nummer:                             Versicherungsart:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) folgende Versicherungen und Vereinsmitgliedschaften sind umzuschreiben (z.B. Privathaftpflichtversicherung, Haus- und Grundstückshaftpflichtversicherung, Hausratversicherung, Leitungswasserschadenversicherung, Vereinsmitgliedschaft

Gesellschaft:               Verein:               Police-Nummer:           Versicherungsart:            

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c) es besteht für mich eine Erbschaftsteuerversicherung:

Gesellschaft:                                                                 Police-Nummer:

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wichtiger Hinweis: Die Versicherungsgesellschaft muss im Falle einer Erbschaftsteuerversicherung sofort benachrichtigt werden, da die Versicherungssumme innerhalb von zwei Monaten an das Finanzamt abgeführt sein muss!!!!

8. Testament

 Ich habe ein eigenhändiges/ ein öffentliches(notarielles) Testament errichtet.

Es befindet sich (Aufbewahrungsort):                                                                                                             ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Diese Wünsche und Anordnungen wurden vom Unterzeichner festgelegt am (Ort und Tag der Ausstellung)

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Unterschrift desAusstellers:                                                                                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                             

 

                                                                                                                                                                         

WICHTIGSTE PAPIERE

DOKUMENT                                              AUFBEWAHRUNGSORT  

·       Geburtsurkunde (im Original)

·       Heiratsurkunde   (im Original)

 vom Ehepartner, wenn verstorben

·       Sterbeurkunde    (im Original)

·       Scheidungsurteil (mit Rechtsgültigkeitsstempel)

 

·       Vaterschaftsanerkennung

 

·       Rentennummer/n vom Verstorbenen

·       Vom Nachbleibenden Ehepartner: IBAN

·       Nachweis der Krankenkasse (Chipkarte)

·       Versicherungsverträge (Original)

 

·       Andere Verträge und Schriften, die abgemeldet, angemeldet oder eingereicht werden müssen.

 

FÜR BESONDERE WÜNSCHE

·       Eigene Kleidung

·       Grabbrief

·       Vorsorgevertag (siehe vorherige Seiten)

·       Bilder für Traueranzeige                               oder Gestaltung der Trauerfeier

Wir sind für Sie da:

Hospizdienst Hagenow e.V.

 

Koordinatorin

Cornelia Vering

 

Bürgermeister - Ahrens - Ring 4

19243 Wittenburg

Büro - Öffnungszeiten:

 

Montag und Donnerstag

12.00 Uhr - 18.00 Uhr

 

Dienstag, Mittwoch, Freitag

08.00 Uhr - 14.00 Uhr

 

Rufen Sie einfach an unter:

Tel.:      038852 44583

Fax.:     038852 44858

 

E-Mail: 

hospizdienst-hagenow@web.de

 

oder nutzen Sie unser Kontaktformular.

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